Медико-социальное обслуживание людей пожилого и старческого возраста

Гериатрия — это раздел медицины, который занят клиническими, профилактическими, терапевтическими и социальными аспектами заболеваний у пожилых. Система комплексной гериатрической помощи включает посещение больных на дому, амбулаторное лечение, пребывание в дневных профилакториях и стационарах, реабилитацию и службы срочной диагностики.

В центре внимания специализированной гериатрической помощи — поддержание независимости и автономии нетрудоспособных престарелых людей. Главная цель гериатрической службы — поддержание функциональной и социальной независимости пожилых и старых людей с учетом того, что старые люди имеют право на обеспечение их потребностей в долговременном уходе и лечении как на дому, так и в стационаре, в такой же мере, как и в больничном лечении при острых заболеваниях.

В основу организации гериатрической службы положены следующие принципы:



гериатрическая помощь — это составная часть общей системы здравоохранения, массовой и доступной;

медицинская помощь максимально приближена к населению старшего возраста;

участковый терапевт как главная фигура в процессе ведения гериатрических больных;

комплекс лечебных мер направлен не только на лечение, но и на максимальное стимулирование и активизацию подвижности больного, способности к самообслуживанию. Во всех областных центрах и в г. Минске созданы гериатрические центры, которые занимаются организацией работы по медицинскому обслуживанию пожилого населения. Во многих городских и районных поликлиниках функционируют гериатрические кабинеты. Для организации лечения лиц пожилого и старческого возраста широко используются стационарзамещающие технологии — дневные стационары и стационары на дому. Основной задачей гериатрического кабинета является обеспечение организационно-методического руководства медицинским обслуживанием лиц пожилого возраста. Врач кабинета знает численность лиц пенсионного возраста в районе обслуживания поликлиники, имеет списки больных, нуждающихся в диспансерном наблюдении, изучает заболеваемость лиц пожилого возраста. Работники кабинета организовывают семинары, конференции, доклады и лекции по вопросам геронтологии и гериатрии. В задачу лечебно-профилактической работы кабинетов входит организация лечения и диспансеризация лиц с признаками преждевременного старения.

Наиболее прогрессивной формой организации ухода за хроническими больными старших возрастов, нуждающимися в постоянном медицинском наблюдении, являются стационары на дому. К работе в таких стационарах привлекаются участковые медицинские сестры терапевтического участка, сестры Красного Креста, члены санитарного актива, активисты советов ветеранов и др. В сельской местности на базе сельских участковых больниц созданы больницы сестринского ухода. Поскольку основными пациентами таких больниц являются пожилые люди, основным требованием при их организации является создание уютных и комфортабельных условий пребывания. Вместе с тем больница сестринского ухода является медицинским учреждением, в котором предусмотрено проведение врачебного осмотра, ежедневный уход и наблюдение за пациентами осуществляют медицинские сестры. При необходимости в больницы сестринского ухода выезжают профильные специалисты, врачи «скорой помощи». Важным моментом организации работы больниц сестринского ухода является участие в уходе за пациентами не только медицинских работников, но и работников социальной сферы, сестер милосердия. Организация и работа больниц сестринского ухода позволят не только усилить медико-социальную защищенность людей пожилого возраста, но и повысить качество их жизни.

Особенности состояния здоровья граждан пожилого возраста

В соответствии с определением ВОЗ здоровье — это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезни и физических дефектов. Исходя из данного определения, нарушением здоровья следует считать физическое, душевное и социальное неблагополучие, связанное с потерей, аномалией, расстройством психологической, физиологической, анатомической структуры и (или) функции организма человека. Для индивидуальной оценки состояния здоровья лиц пожилого и старческого возраста учитываются его социально-гигиенические и клинические аспекты. Социально-гигиенические аспекты состояния здоровья лиц пожилого и старческого возраста включают:

факторы риска (имеющиеся на момент обследования), образ жизни и условия жизни;

характеристику частоты обращений за медицинской помощью по поводу острых и хронических заболеваний;

факторы и условия жизнедеятельности: – физическую способность к бытовой деятельности (переносить тяжести, убирать квартиру, проводить ремонт квартиры и др.);

– способность к передвижению (ходить за покупками и на про- гулку, подниматься и спускаться по лестнице и др.);

– способность к самообслуживанию (прибирать, стирать, гото- вить пищу, осуществлять физиологические потребности и личную гигиену и др.);

– способность к общению (устанавливать контакты с людьми путем восприятия, переработки и передачи информации);

– социальную активность (посещать друзей или родственни- ков, посещать выставки, музеи, кинотеатры, участвовать в работе обществ и др.).

Клинические аспекты состояния здоровья включают:

перечень накопленных заболеваний (по классам МКБ-10) и частоту их обострений за прошлый год;

число первичных (острых) заболеваний за прошлый год;

состояние психических функций (восприятие, внимание, память, мышление, речь, эмоции и др.). Общее состояние здоровья и физическое благополучие старых людей меняются в зависимости от возраста. По мере старения возрастает доля лиц с нарушенным здоровьем, а также лиц, прикованных к постели. Демографический сдвиг в сторону старения населения привел к увеличению числа душевнобольных позднего возраста. Распространенность психических заболеваний в старших возрастных группах в 3–7 раз больше, чем в общем контингенте населения. В целом пожилые в 1,5 раза чаще обращаются к врачам, в 2 раза чаще госпитализируются, в 2 раза дольше находятся на больничной койке, чем остальные группы населения.

Особенностью для пожилого и старческого возраста является множественность, сочетаемость патологий. В среднем на одного больного в возрасте 50 лет и старше приходится от двух до четырех заболеваний, а для лиц 70 лет и старше — пять–семь заболеваний. С каждым десятилетием жизни число некоторых видов заболеваний — гипертонической болезни, ишемической болезни сердца (ИБС), патологии сосудов головного мозга — увеличивается в 2 и даже в 3 раза.

Чем старше человек, тем более выражена потребность в специализированной врачебной помощи: офтальмологической, кардиологической, урологической, эндокринологической и т. д. Таким образом, с увеличением возраста происходит как бы наслаивание одного заболевания на другое, наблюдается взаимоотягощение их воздействия, протекающее на фоне снижающихся компенсаторных возможностей старого организма. Среди лиц в возрасте 60 лет и старше наиболее распространенным видом патологии являются болезни системы кровообращения. В 50–59 лет почти 20 % всех обращающихся за медицинской помощью составляют лица, страдающие болезнями системы кровообращения, в 60–69 лет их доля достигает 25 %, а в 80 лет и старше — более 50 %. Ведущими нозологическими формами в общем числе заболеваний системы кровообращения у населения старших возрастов независимо от пола являются ИБС, гипертоническая болезнь, общий атеросклероз и болезни вен. При этом на ИБС и гипертоническую болезнь приходится около половины всех заболеваний этого класса.

Следующие ранговые места занимают болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани, органов дыхания, пищеварения, нервной системы и органов чувств, новообразования. Важной проблемой среди пожилого населения (особенно женщин) является остеопороз — основная причина переломов шейки бедра и позвоночника. Больные с такими переломами становятся обузой для семьи и общества в целом. Средний возраст больных с переломами шейки бедра превышает 70 лет, с переломами позвоночника — 60 лет. В структуре первичной заболеваемости лиц старших возрастных групп первое место занимают болезни органов дыхания, второе — травмы и отравления, на третьем месте — болезни нервной системы и органов чувств; болезни системы кровообращения лидируют в структуре общей заболеваемости. Имеются и определенные различия по полу в заболеваемости людей старшего возраста. У женщин чаще встречаются гипертоническая болезнь, нарушения обмена веществ, сахарный диабет, катаракта, глаукома, варикозное расширение вен, болезни печени и желчевыводящих путей. Мужчины гораздо чаще, чем женщины, страдают хроническим бронхитом, эмфиземой легких, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим пиелонефритом, чаще подвергаются травмам. Общий уровень заболеваемости у мужчин выше, чем у женщин, как по обращаемости, так и по данным медицинских осмотров.

Около 60 % пенсионеров оценивают свое здоровье как плохое, 10 % — как очень плохое. Более 10 % пожилых людей вызывают скорую помощь 2–3 раза в месяц, 75 % постоянно принимают лекарства, 50 % нуждаются в зубном протезировании. Мужчины и женщины пожилого возраста оценивают свое здоровье неодинаково. Пессимистическая оценка в большей степени присуща мужчинам, и с возрастом расхождения в оценках становятся более существенными. Вдовы пенсионного возраста значительно чаще, чем их сверстницы, состоящие в браке, считают свое здоровье неважным.

Пожилые в городе болеют чаще, чем проживающие в сельской местности. Уровни их первичной заболеваемости различаются в 2–3 раза. Частота инфекционных и паразитарных болезней, а также болезней кожи, подкожной жировой клетчатки у сельских жителей достоверно выше, что, вероятно, связано с условиями жизни. Более низкий уровень заболеваемости сельских жителей указывает не на их лучшее здоровье, а на меньшую доступность медицинской помощи и, соответственно, меньшую обращаемость. С уходом человека на пенсию заметно уменьшается число обращений за медицинской помощью. Объясняется это не только снижением мобильности, но и отсутствием необходимости в оформлении больничных листов, а также тем, что большинство пожилых людей считают свои болезни неизбежным атрибутом старости.

Объективным показателем состояния здоровья в старости является прикованность к ограниченному пространству из-за снижения либо утраты способности к передвижению и самообслуживанию. В старости особенно важным и значимым является даже не само наличие той или иной болезни, а то, в какой степени оно ограничивает повседневную деятельность человека.

Общее физическое состояние старых людей является интегральным показателем здоровья и трудоспособности. Для них наиболее важно сохранить способность к нормальной жизнедеятельности, основными характеристиками которой следует считать:

степень подвижности (мобильности);

степень самообслуживания.

С учетом этого универсального для всех старых людей признака можно достаточно быстро, а главное объективно определить, какой объем медицинской и социальной помощи и в какой очередности эта помощь требуется в каждом отдельном случае. В 1963 году ВОЗ было предложено разделить всех старых людей на следующие группы:

1. Общественно активные — физически активные люди, способные самостоятельно вести домашнее хозяйство или помогать семье, продолжать профессиональную или иную трудовую деятельность.

2. Индивидуально активные — люди, способные к элементарному самообслуживанию, передвижению в пределах ограниченной территории.

3. Неактивные — люди, не способные к самому элементарному самообслуживанию, передвижению в пределах ограниченной территории, неподвижные, прикованные к постели, нуждающиеся в постоянном уходе.

Это принципиально разные группы, качественно отличающиеся друг от друга. С одной стороны, это группы людей в возрасте 63–75 лет, для которых характерны меньшая или большая утрата возможности материального обеспечения и почти полное сохранение способности к самообслуживанию. С другой стороны, это люди, которым за 75 лет, с полной потерей трудоспособности, перешедшие на иждивение с большей или меньшей, а часто и абсолютной утратой способности к самообслуживанию. Общее состояние здоровья и физическое благополучие старых людей меняются в зависимости от возраста. По мере старения возрастает доля лиц с нарушенным здоровьем, а также лиц, прикованных к постели. Так, в возрасте 60–64 года почти 90 % лиц имеют хорошую подвижность, и только 10 % пожилых людей самостоятельно не выходят из квартиры, особенно в холодное время года, не могут без посторонней помощи помыться, постричь ногти. В возрасте старше 80 лет удовлетворительную подвижность сохраняют лишь 20–25 % человек. При этом без посторонней помощи, хотя и с трудом, передвигаются около 50 % мужчин и 40 % женщин, ограниченно подвижны почти 20 и 40 %, в том числе прикованы к постели 5 и 10 % соответственно.

Способность к самообслуживанию лиц старше 80 лет значительно снижена или утрачена у 25 % мужчин и 35 % женщин, в связи с чем все они нуждаются в постоянной медицинской помощи и социальных услугах. Тесная связь старения и заболеваний не означает их тождества; старение создает предпосылки для развития патологии, возрастные сдвиги могут суммироваться с патологическими или же перерастать в болезни. Одним из наиболее ярких изменений, происходящих во время старения, является замедление реакций. Оно связано с повышением порога возбуждения в нервных клетках и волокнах, замедлением проводимости возбуждения, снижением активирующих и тонизирующих влияний отдельных нейрофизиологических систем в организме и с другими причинами. В процессах замедления реакций играют роль и психологические факторы — настроение, установка человека на выполнение задания, неожиданность или ожидаемость решаемой задачи, ее диапазон и сложность. Особую трудность для пожилых людей представляет использование имеющейся информации в незнакомой ситуации. При достаточно хорошем удержании в памяти давнего материала у них значительно слабеет фиксирование текущего опыта.

Старость сопровождается быстрой утомляемостью. Она отрицательно сказывается на качестве работы, приводит к ошибкам, которые человек обнаруживает позднее. Если же ему известны признаки утомляемости и он специально обращает на них внимание, то это позволяет вовремя прервать свою деятельность, расслабиться, отдохнуть, чтобы затем снова работать продуктивно.

Основные группы заболеваний пожилых людей, их влияние на степень подвижности

За крайне редким исключением каждый пожилой человек страдает рядом хронических соматических заболеваний (сердечнососудистых, желудочно-кишечных, гинекологических, урологических, заболеваниями опорно-двигательного аппарата и др.). Причиной нарушения здоровья и последующей беспомощности в старости не всегда являются лишь типичные для старческого возраста болезни. Большую роль играют болезни, приобретенные в среднем и даже молодом возрасте, недостаточно активно леченные, принявшие хронический характер. Обычно такие заболевания прогрессируют медленно и достаточно поздно становятся причиной тяжелого нарушения здоровья старого человека. Другие болезни могут начаться в пожилом и старческом возрасте и протекать тяжело, приводя человека к инвалидности. Старость можно избавить от страданий и огорчений при условии, что человек вступит в этот период жизни в как можно лучшем состоянии здоровья, сохранит гигиенические навыки, приобретенные в молодом возрасте.

Типичными недомоганиями старческого возраста являются болезни, обусловленные изменениями органов в связи с самим старением и присоединяющимися дегенеративными процессами. Боли в суставах занимают одно из первых мест среди недомоганий у людей пожилого и старческого возраста, особенно у женщин. Заболевания опорно-двигательного аппарата являются причиной старческой дряхлости и немощи. На органах движения можно более отчетливо, чем на любых других органах, проследить, как происходит наслоение процессов старения на хронические заболевания суставов, костей, мышц и связочного аппарата. Поскольку эти процессы протекают медленно, но неуклонно, с годами функциональные возможности органов движения снижаются, появляются различные недомогания. Нарушения подвижности суставов становятся настолько значительными, что старый человек оказывается прикованным к постели.

Артрозы — тяжелые дегенеративные процессы в суставах — делают невозможным передвижение, в основном, если процесс идет в бедренных и коленных суставах и позвоночнике. Возникает деформация и тугоподвижность суставов, и человек не может двигаться. Коксартроз — артроз тазобедренного сустава — наиболее тяжелый вид артроза, протекающий с болями при опоре на ногу, хромотой, а в дальнейшем и со значительными ограничениями всех движений в суставе, укорочением конечности вследствие подвывиха головки бедра вплоть до полной обездвиженности сустава и невозможности движения. Гонартроз — поражение коленного сустава. В этом случае появляются тупые боли, особенно при спуске с лестницы. Артроз коленных суставов наступает нередко в результате их постоянных перегрузок. Болезнь чаще развивается у женщин, страдающих ожирением, обычно в сочетании с деформациями стоп. Деформирующий полиартрит. В основе его лежит воспалительный процесс, который чаще всего поражает мелкие суставы и приносит много неудобств в быту, создает трудности при умывании, приготовлении пищи, написании письма и т. д. Старые люди с таким заболеванием становятся совершенно беспомощными в любой мелочи, требуют ухода.

Остеохондроз — дистрофические изменения позвоночника — одна из самых распространенных патологий в возрасте после 50 лет.

На втором месте по частоте проявления находятся головные боли, головокружение, шум в ушах и голове, а также ухудшение памяти. Как правило, эти нарушения связаны с атеросклерозом сосудов головного мозга. При усилении склероза проявляется упорная бессонница, которая обусловлена недостаточным снабжением мозговой ткани кислородом. Одной из частых жалоб старых людей является одышка. Одышка у стариков, с одной стороны, обусловлена нарушениями в системе кровообращения, а именно ее недостаточностью, с другой стороны — хроническими дегенеративными изменениями системы дыхания, вызывающими нарушение легочной вентиляции. Одышка чаще всего возникает при какой-либо физической нагрузке (при работе, ходьбе, подъеме по лестнице и т. п.). Очень часто старые люди жалуются на запоры, которые наблюдаются в течение многих лет. Как правило, запоры являются следствием малоподвижного образа жизни и атрофических изменений в пищеварительном тракте, а также неправильного питания. Их можно устранить посредством рационально спланированного, с точки зрения гигиены, подвижного образа жизни, включающего прогулки, гимнастику. Не следует приучать кишечник к слабительным средствам и очистительным клизмам. Снижение аппетита относится также к распространенным жалобам старых людей. Утрата аппетита обусловлена обычно инволюционными изменениями в желудочно-кишечном тракте. У старых людей нередко при этом исчезают обоняние, вкус, вырабатывается меньшее количество слюны. Основное правило питания: пища должна быть вкусной, аппетитной на вид и представлять собой сильный раздражитель для выделения желудочного сока.

Нарушение мочеиспускания относится к одним из самых неприятных симптомов старости. Это расстройство причиняет боль, нередко становится причиной и душевных страданий. Оно наблюдается чаще у женщин; у мужчин типичной является задержка мочи при аденоме простаты, но может быть и выделение мочи самопроизвольно каплями. В этом случае необходимы особо тщательное соблюдение личной гигиены, частые купания и смена белья. Нарушение мочеиспускания в случае несоблюдения правил личной гигиены может привести к конфликтам и изоляции старого человека в семье, поскольку запах, распространяемый им, непременно вызывает неприязнь всех окружающих. По мере старения возрастает и риск возникновения таких болезней цивилизации, как склероз кровеносных сосудов, коронарная болезнь, ожирение, сахарный диабет, гипертония и др. Двигательная активность является одним из факторов, способствующих профилактике этих болезней в пожилом и старческом возрасте. Активный образ жизни уменьшает риск заболевания коронарной болезнью и развития ожирения, которое в свою очередь способствует возникновению сахарного диабета, а коронарная болезнь осложняет течение гипертонии, развивающейся у пожилого человека.

Старческая немощь — это состояние, при котором человек в результате длительной хронической болезни становится неспособным выполнять повседневные функции, необходимые для нормальной самостоятельной жизни. Это состояние также называют «старческой жизненной несостоятельностью». В этом случае уже требуется постоянная опека и помощь; немощный старый человек не может жить один, он должен либо находиться в окружении своих близких, готовых ухаживать за ним, несмотря на все трудности, либо перейти на жительство в дом для престарелых.

Среди причин, приводящих к старческой немощи, на первом месте оказываются старческие деменции дегенеративно-атрофического характера и сосудистого происхождения. Беспомощные старые люди, сохранившие свои интеллектуальные способности, ясный ум, доставляют значительно меньше трудностей в уходе, чем физически крепкие, но слабоумные старики, которых нельзя оставлять без надзора даже на самое короткое время. Второе место занимают постинсультные поражения, которые в медицине называют гемиплегиями. Такие проблемы могут сопровождаться слабоумием, но довольно часто интеллект и память при этом заболевании могут и не пострадать. Неврологические поражения бывают выражены в различной степени — это могут быть незначительные нарушения в руке и ноге при не утраченной возможности передвигаться и полная несостоятельность, неспособность передвигаться, понимать речь или говорить самому. Третья причина, приковывающая старого человека к постели, — перелом шейки бедра. Чем старше возраст, тем меньше шансов на благополучное срастание перелома. Это нередко является причиной смерти очень старых людей спустя несколько дней или недель после перелома.

На четвертом месте стоят дистрофические изменения суставов, хронический деформирующий полиартрит, которые не только вызывают деформацию суставов, но иногда полностью обездвиживают больного, затрудняют многие привычные повседневные действия. Это особенно тяжело переносится старыми людьми, которые, сохраняя ясность ума, становятся совершенно беспомощными и зависимыми от посторонних людей. Также большой проблемой для пожилых является потеря слуха и зрения.