ОСОБЕННОСТИ ПАТОГЕНЕЗА, КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ И НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ СИМПТОМАТИЧЕСКОЙ ЭПИЛЕПСИИ В ПОЖИЛОМ И СТАРЧЕСКОМ ВОЗРАСТЕ

Для выявления отдельных патогенетических механизмов развития эпилепсии у пациентов пожилого возраста с хронической недостаточностью мозгового кровообращения представлены результаты клинического обследования 49 пациентов от 64 до 86 лет, страдающих эпилепсией, дебютировавшей после 60 лет. Выявлена корреляция между степенью атеросклеротического поражения магистральных сосудов головного мозга и выраженностью эпилептиформной активности на ЭЭГ. Обсуждаются вопросы медикаментозного этиопатогенетического лечения и применения антиконвульсантов у пациентов пожилого и старческого возраста.

Актуальность проблемы определяется увеличением доли пожилых людей в популяции [3, 4]. В 1975 г. W. Hauser впервые показал повышение заболеваемостью эпилепсией в старших возрастных группах [14]. По данным эпидемиологических исследований последних лет, частота эпилепсии среди лиц старше 60 лет составляет 77–150 на 100 тыс. населения (с учетом повторных приступов), при этом в средней возрастной группе — 43 на 100 тыс. Максимальная заболеваемость, согласно W. Hauser и M. Weber, выявлена у больных 70 лет и старше и достигает уровня 200 на 100 тыс. [15, 16]. По данным А. Б. Гехт, 25 % случаев впервые выявленных эпилептических припадков приходится на лиц старше 60 лет [3, 4, 7]. Риск возникновения эпилепсии в возрасте старше 70 лет выше, чем в первые 10 лет жизни [2, 9, 17]. Сосудистые заболевания головного мозга являются одной из основных причин развития эпилепсии в пожилом возрасте [2, 6, 10, 11, 16]. Черепно-мозговая травма стоит на втором месте среди вероятных этиологических факторов [3, 4, 13, 15]. В разных эпидемиологических исследованиях зарубежных авторов в качестве этиологических называются также дегенеративные заболевания головного мозга, в первую очередь болезнь Альцгеймера, опухоли головного мозга, дисметаболические нарушения и синдром отмены алкоголя [1, 13].

Анализ электрической активности мозга является основным методом локализации фокуса эпилептической активности [1, 5, 15]. Диагностическая ценность ЭЭГ в пожилом возрасте меньшая, чем у детей и лиц молодого возраста в связи с естественной возрастной эволюцией ЭЭГ картины. С возрастом увеличивается в процентном отношении представленность ?-ритма и медленных ? и ?-волн, сглаживаются зональные различия. Однако изучение ЭЭГ в динамике, с депривацией сна, часто показывает объективные фокусы эпилептической активности. Особенно четко видны патологические изменения на ЭЭГ у больных, перенесших ишемический инсульт, при котором структурные изменения вещества мозга и подкорковых структур ведут к формированию постоянного эпилептического очага [7].

Цель — выявление патогенетических механизмов развития эпилепсии и особенностей клинической картины заболевания у пациентов пожилого и старческого возраста с хронической недостаточностью мозгового кровообращения, а также разработка оптимальных методов лечения данной патологии. Обследовали 49 больных (19 женщин и 30 мужчин) от 64 до 86 лет (средний возраст — 72,4 года), страдающих эпилепсией с дебютом заболевания после 60 лет. Отбор больных осуществляли, используя базу данных Противоэпилептического центра. Диагностика основных клинических проявлений и сопутствующих расстройств соответствовала Международной классификации эпилепсии (Нью-Дели, 1989 г.). Больные были распределены на три группы в зависимости от наличия или отсутствия в анамнезе острого нарушения мозгового кровообращения и черепно-мозговой травмы, чаще всего военной (табл. 1). Общеклиническое обследование включало: ЭЭГ с нагрузочными пробами и депривацией сна (табл. 2), магнитно-резонансную томографию (МРТ) головного мозга, психодиагностическое обследование, транскраниальную ультразвуковую допплерографию, дуплексное сканирование магистральных сосудов головы и шеи, при необходимости — селективную ангиографию и компьютернотомографическую ангиографию.

На основании полученных данных проводили коррекцию противоэпилептической терапии с учетом сопутствующей патологии, особенностей метаболических нарушений и числом принимаемых лекарств. В 6 (12,2 %) случаях было проведено стентирование сонных артерий по поводу гемодинамически значимых стенозов. Наблюдение за пациентами проведено в период 2006–2008 гг. Статистический анализ проводили на IBM-совместимом компьютере с использованием программы NCSS 2003.

Выявлено, что в 1-й группе эпилептические припадки развились в восстановительном периоде инсульта и позже, преобладали простые парциальные припадки в парализованных конечностях — в 44,4 %; начало припадков, в большинстве случаев, зависело от зоны перенесенного инсульта. У 33,3 % больных отмечались сложные парциальные припадки (см. табл. 1).

Во 2-й группе, у больных с хронической недостаточностью мозгового кровообращения, в струк- туре эпилепсии преобладали пациенты со сложными парциальными припадками — 57,1 %.

В 3-й группе, у больных с военной закрытой черепно-мозговой травмой (ЗЧМТ) в анамнезе, наблюдалось увеличение доли вторично-генерализованных эпилептических припадков — 35,3 % и, в целом, менее благоприятный вариант течения эпилепсии.

При анализе данных МРТ пациентов всех трех групп структурные органические изменения выявлены в 100 % случаев. На основании этого был установлен диагноз симптоматической эпилепсии.

У больных 1-й группы на МРТ отмечены очаги ишемического размягчения в корково-подкорковых областях средней величины — от 8 до 20 мм в диаметре. Сопоставляя данные нейровизуализации и ЭЭГ, мы отметили, что в 17 (94,4 %) случаях в месте проекции очага размягчения определяется фокус патологической высокоамплитудной медленно-волновой ?-активности. У 14 (82,3 %) больных при гипервентиляции медленно-волновая активность распространялась на все отведения, появлялись эпилептиформные паттерны типа острая волна–медленная волна (ОВ–МВ). Очевидно, постинсультные изменения, выявляемые на МРТ, формируют эпилептогенные очаги, которые обусловливают формирование эпилептических очагов и развитие эпилептических приступов [12, 16, 17].

У пациентов 2-й группы на МРТ выявляется картина церебральной мозговой атрофии I–II степени и перивентрикулярный лейкоауроз — как проявление сосудистой энцефалопатии. По данным патоморфологических исследований, перивентрикулярные очаги размягчения представляют собой исход лакунарных ишемических инфарктов головного мозга, проходящих на фоне хронической артериальной гипертензии.

У 14 (82,3 %) пациентов 3-й группы картина МРТ выявляет более грубые органические изменения в виде церебральной корковой атрофии II–III степени и более крупные очаги размягчения (5–16 мм в диаметре) травматического и /или сосудистого генеза.

При дуплексном исследовании магистральных артерий головы и шеи у пациентов 1-й группы в 12 (70,6 %) случаях выявлен гемодинамически значимый стеноз одного и более магистральных сосудов. Сторона наиболее выраженного стеноза чаще (р<0,01) совпадала со стороной выраженных патологических изменений на ЭЭГ (см. табл. 2). Следовательно, улучшая церебральную гемодинамику, вероятно, можно ожидать появления положительных сдвигов в течении эпилептического процесса.

У пациентов 2–3-й групп также были выявлены стенозы магистральных артерий разной степени выраженности, гемодинамически значимые стенозы были у 4 (28,6 %) пациентов 2-й группы и 7 (41,2 %) пациентов 3-й группы. Связь между степенью стеноза сонных артерий и стороной локализации очага эпилептиформной активности косвенно доказывается полученными результатами ЭЭГ (см. табл. 2).

Анализируя полученные результаты, нами была предпринята попытка улучшить течение эпилептического процесса с помощью хирургического восстановления церебральной гемодинамики.

В качестве примера приводим историю болезни больного К. (67 лет). Поступил 11.06.2008 г. в неотложном порядке с диагнозом: цереброваскулярная болезнь, хроническая недостаточность мозгового кровообращения III степени, повторный ишемический инсульт в бассейне правой внутренней сонной артерии от 09.06.2008 г. с умеренным левосторонним гемипарезом; выраженные когнитивные нарушения, статокоординаторные расстройства. Жалобы на головные боли в лобно-височных областях распирающего характера; головокружения несистемного характера, усиливающиеся при ходьбе; чувство онемения и слабость в левых конечностях, отечность левой кисти.

В анамнезе: в 1983 г. боевая ЗЧМТ по типу контузии головного мозга, лечился в госпитале. После травмы — ежедневные головные боли, головокружение, бессонница, повышения АД до 180/100 мм рт. ст. Регулярно не лечился, злоупотреблял алкоголем. В 2004 г. впервые перенес ишемический инсульт в бассейне правой внутренней сонной артерии с очагом ишемического размягчения в правой височной области, левосторонним гемипарезом, лечился в неврологическом отделении и в реабилитационном центре, выписан с улучшением.

Впервые 03.01.2008 г. почувствовал онемение, судорожные сокращения мышц в левых конечностях, потерял равновесие, упал, сознание не терял. Приступ продолжался около 5 мин, закончился спонтанно, после приступа — чувство тяжести в голове, легкая дезориентация, ощущение нереальности происходящего. С диагнозом повторного ишемического инсульта лечился в стационаре. Неврологический дефицит регрессировал в течение 3 дней. ЭЭГ не производилась. Описанные приступы повторялись с частотой 1–2 раза в месяц в течение полугода. Больному ставили различные диагнозы, в том числе ишемический инсульт, транзиторные ишемические атаки и т. п. Лечился амбулаторно: гипотензивная, сосудистая, ноотропная терапия. Во время одного из приступов получил рваную рану тыльной поверхности левой кисти, осложнившуюся реактивным артритом лучезапястного сустава. Неврологически: слабость фотореакции и конвергенции, слегка не доводит глаза в стороны, сглажена левая носогубная складка, легкая девиация языка вправо, умеренный левосторонний гемипарез, поверхностная гемигипостезия слева, симптомы орального автоматизма, выраженная атаксия. Психически: легкое оглушение, на вопросы отвечает односложно, после небольшой паузы, память на текущие события значительно снижена, эйфоричен, критика к своему состоянию снижена. ЭЭГ: на фоне дезорганизованного основного ритма регистрируется очаг патологической МВактивности в правой задневисочной области; при гипервентиляции — резкое увеличение амплитуды патологической ?-активности и распространение на всю правую гемисферу (рис. 1). Поставлен диагноз симптоматической постинсультной височной эпилепсии со сложными парциальными моторными пароксизмами по типу гемиконвульсий–гемиплегии.

Больному был назначен Трилептал по 600 мг 2 раза в сутки и внутривенно Реланиум 20 мг/сут, Актовегин, Трентал. В течение 3 дней — полный регресс неврологического моторного дефицита при сохранении когнитивных и статокоординаторных расстройств. При дополнительном обследовании на МРТ выявлены признаки атрофии вещества головного мозга и очаг ишемического размягчения в медиальных отделах правой височной доли, а также перивентрикулярный лейкоауроз. При транскраниальной допплеросонографии выявлены признаки церебральной атеросклеротической ангиопатии, субкомпенсированный стеноз правой средней мозговой артерии, относительная недостаточность гемоциркуляции по правой передней мозговой артерии и выраженная недостаточность по вертебробазилярной сосудистой сети с двух сторон.

Дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахицефалических артерий выявило атеросклеротическое поражение последних на экстракраниальном уровне (рис. 2), гемодинамически значимые стенозы в общей и наружной сонных артериях слева и справа, признаки нестабильности атеросклеротических бляшек. При селективной ангиографии брахицефалических артерий выявлены гемодинамически значимые стенозы обеих внутренних сонных артерий с двух сторон (рис. 3).

С учетом результатов обследования больному предложена операция стентирования левой внутренней сонной артерии, которая была успешно проведена 15.07.2008 г. Контрольная ангиография: стеноз ликвидирован, кровоток компенсирован. Спустя месяц проведена аналогичная операция на правой внутренней сонной артерии. В результате хирургического лечения был восстановлен кровоток по обеим внутренним сонным артериям Все это время больной принимал Трилептал 1200 мг/сут, Актовегин 400 мг/сут внутривенно, гипотензивные препараты (Моноприл 20 мг/сут) под контролем артериального давления и антикоагулянты (Варфарин 4 мг/сут). В течение полугода эпилептических припадков не было, уменьшились головные боли, головокружения, нормализовался сон, увеличилась физическая активность. Увеличился объем смысловой и зрительной памяти, уменьшилась истощаемость, увеличилась работоспособность. На ЭЭГ уже спустя 4 мес также отмечено снижение амплитуды и степени распространенности МВ-активности в правой задневисочной области и уменьшение количества генерализованных вспышек (рис. 5).

Таким образом, при постановке диагноза ишемический инсульт у пожилых пациентов необходимо помнить о возможности дебюта эпилепсии с простыми и сложными парциальными или генерализованными судорожными пароксизмами, для которых характерен постиктальный моторный дефицит.

Хочется обратить внимание на то, что подобные диагностические ошибки типичны, когда речь идет о диагностике эпилепсии у лиц пожилого возраста. В тех случаях, когда нет яркой клинической картины генерализованного судорожного эпилептического припадка с потерей сознания, судорогами и прикусом языка, больные эпилепсией длительное время наблюдаются с диагнозом разных цереброваскулярных расстройств и не получают противоэпилептических препаратов. Особенные трудности возникают при диагностике «малых» бессудорожных припадков, и такие малозаметные симптомы, как кратковременное отключение сознания, застывший взгляд, остановка речи считают обычным проявлением старости.

У пожилых больных эпилепсией необходимо в полном объеме проводить комплексную диагностику состояния церебральной гемодинамики для выявления степени и особенности течения цереброваскулярной болезни, так как часто эти два патологических процесса идут параллельно, взаимно отягощая друг друга, что согласуется с данными ряда исследователей [3, 4, 8]. Воздействуя на одну сторону данной патологической системы, в данном случае нормализуя церебральную гемодинамику, мы получаем ремиссию эпилептического процесса в сочетании с положительной динамикой на ЭЭГ.

При наличии в анамнезе двух и более эпилептических приступов необходимо назначение противоэпилептических препаратов, поскольку в данной возрастной группе высок риск тяжелых травм и летальных исходов во время приступа [2, 5, 13]. В качестве противоэпилептических препаратов у пожилых пациентов предпочтительно использовать более современные оригинальные препараты, так как такие больные особенно чувствительны к качеству лекарств. Актуальна проблема лекарственного взаимодействия и влияния противоэпилептических препаратов на систему микросомальных ферментов печени, так как пожилые пациенты одновременно принимают не менее 3–4 наименований лекарственных средств. В проведенном исследовании [9–11], помимо традиционных антиконвульсантов, вальпроатов и Карбамазепина, хорошо зарекомендовал себя Окскарбазепин (Трилептал). Выбор в качестве противоэпилептического препарата Трилептала был обусловлен симптоматическим характером эпилепсии у данного контингента больных. Трилептал, в отличие от своего предшественника Финлепсина, не вызывает индукцию печеночных ферментов, поэтому лучше переносится пожилыми пациентами и имеет более постоянную концентрацию препарата в крови [9–11, 13]. В нашем исследовании принимали Трилептал в качестве монотерапии 17 (34,7 %) пациентов. На фоне лечения этим препаратом удалось добиться ремиссии эпилептических припадков в течение 3–9 мес у 11 (58,8 %,) пациентов, редукция приступов более чем на 50 % была отмечена у 5 больных.

В патогенезе эпилепсии у пожилых пациентов характерно сочетанное участие нескольких факторов. Судорожная предрасположенность у таких пациентов отражает не врожденные или конституциональные факторы, как это бывает у молодых больных, а является результатом влияния на головной мозг разных вредных экзогенных факторов на протяжении всего постнатального онтогенеза, чаще всего это травмы мозга. Триггером эпилептического процесса является острая или хроническая цереброваскулярная патология. Чем больше патологических факторов воздействовало на головной мозг в течение всей жизни, тем тяжелее течение эпилепсии.

У пожилых больных в клинической картине эпилепсии преобладают сложные парциальные припадки, протекающие в одной четверти случаев с вторичной генерализацией. Дифференциальная диагностика таких припадков и транзиторных ишемических атак в вертебробазилярном бассейне сложна, но возможна с использованием данных анамнеза и дополнительных методов инструментального обследования — ЭЭГ, нейровизуализации, допплеросонографии, ангиографии и др.

В целом, эпилепсия у пожилых пациентов протекает доброкачественно, при стабилизации церебральной гемодинамики не наблюдается развития эпилептической деменции, а при правильно подобранной терапии полная ремиссия припадков встречается даже чаще, чем у молодых пациентов. Хирургическое лечение пожилых больных проводится редко, хотя возможен его позитивный эффект при использовании интраоперационных систем защиты от дистальной эмболии.